Herztransplantation

Einführung

Die erste Herztransplantation erfolgte 1967 durch Christiaan Barnard in Kapstadt. Danach wurden weltweit bis in die 80er Jahre ca. 300 Transplantationen durchgeführt, jedoch waren die Erfolge aufgrund der Abstoßungsreaktionen nur mäßig. Nach Einführung des Medikaments Cyclosporin (1980) konnte die Ein-Jahres-Überlebensrate bei Herztransplantierten von 30 auf 80 % gesteigert werden. Die erste erfolgreiche Herztransplantation in Deutschland wurde 1981 im Deutschen Herzzentrum München durchgeführt. Durch die zunehmende Erfahrung konnten standardisierte Therapieprotokolle erstellt werden, so dass es heute in ca. 36 deutschen Herzzentren möglich ist, Herztransplantationen durchzuführen. Insgesamt werden in Deutschland jährlich ca. 500 Herzen transplantiert.

Die Transplantation des Herzens stellt die letzte Möglichkeit dar, herzkranken Patienten nach Ausschöpfung aller medikamentösen und technischen Therapien (z. B. Schrittmacher, Operationen) das Leben zu verlängern und die Lebensqualität zu verbessern. Aufgrund des Organspendemangels müssen jedoch strenge Kriterien für eine Listung herangezogen werden. Kunstherzen werden in der Regel nur zur Überbrückung der Wartezeit auf ein Spenderorgan eingesetzt, wenn das eigene Herz vollständig versagt. Voraussetzungen, um auf die Warteliste für eine Transplantation zu kommen, sind der Ausschluss von Risikofaktoren, die evtl. eine Herztransplantation erschweren oder sogar verbieten können.

Hierzu zählen erhöhte Blutdruckwerte in den Lungenarterien, unheilbare Leberschäden, schwere Arteriosklerose der Arterien in Becken, Hals oder Beinen, bösartige Erkrankungen oder schwere Infektionen. Sorgfältige Voruntersuchungen sind notwendig, die entweder durch das Transplantationszentrum selbst oder durch kooperierende Kliniken durchgeführt werden. Wird der Patient auf die Transplantationsliste eines Zentrums aufgenommen, so erfolgt heute nach dem Deutschen Transplantationsgesetz die Verteilung der Spenderorgane durch Eurotransplant.

Kriterien für die Zuteilung eines Spenderorganes durch Eurotransplant sind die Körpergröße und das Körpergewicht, welches möglichst mit dem Empfänger übereinstimmen sollte, Blutgruppenverträglichkeit und die Wartezeit. Nur in ganz dringlichen Situationen ist es möglich, Patienten auf der höchsten Dringlichkeitsstufe zu melden. Die Anfragen eines Transplantationszentrums bezüglich eines dringlichen Patienten werden durch eine unabhängige Kommission geprüft und dann gegebenenfalls zugelassen oder abgelehnt. Die Kommission setzt sich aus erfahrenen Kardiologen und Herzchirurgen der Transplantationszentren zusammen und wechselt alle drei Monate. Hierdurch wird gewährleistet, dass eine möglichst gerechte Verteilung der Organe erfolgt.

Die Herztransplantation selbst gehört heute zu den Standardverfahren der Herzchirurgie. Das kranke Herz des Empfängers wird an den Vorhofgrenzen herausgeschnitten und das Spenderherz nach erfolgter Präparation der Vorhöfe eingenäht und die großen Arterien verbunden.
 
In der Regel dauert der gesamte Eingriff 3-4 Stunden. Nach der Transplantation wird der Patient auf die Intensivstation verlegt. Neben den üblichen kreislaufwirksamen Medikamenten erhält der Patient zusätzlich Medikamente zur Verhinderung einer Abstoßung. In den ersten 4-6 Wochen ist das Abstoßungsrisiko am höchsten, so dass diese Medikamente in höherer Dosierung gegeben werden müssen. Da sie die körpereigene Abwehr deutlich schwächen, ist die Gefahr von Infektionen in der ersten Phase nach einer Transplantation am höchsten.

Nach einer Transplantation werden zur Überprüfung der medikamentösen Abstoßungstherapien wöchentlich Herzmuskelbiopsien entnommen, welche dann durch den Pathologen untersucht werden. Man unterscheidet die Abstoßungsreaktionen in fünf Graden (0-4). Falls eine höhergradige Abstoßungsreaktion in den ersten Wochen oder später erfolgt, muss die immunsuppressive Medikation erhöht werden. In der Regel sind Abstoßungsreaktionen heute jedoch eher selten, dagegen Infektionen in den ersten 6-8 Wochen häufiger. Bei komplikationslosem Verlauf kann der Patient 3-4 Wochen nach einer Herztransplantation in eine Anschluss-Heilbehandlung verlegt werden. Danach sind monatliche Kontrollen der Herzfunktion, der abstoßungshemmenden Medikation und der übrigen Organfunktionen vorzunehmen.

Das Leben nach einer Transplantation kann mit kleineren und größeren Problemen behaftet sein. Wegen der Einnahme der abstoßungshemmenden Medikamente kann es zu Veränderung des allgemeinen Wohlbefindens kommen (Gewichtszunahme, Osteoporose, Zahnfleischwucherung, Haarausfall, trockene spröde Haut usw.). Trotz vieler Komplikationen, die auftreten können, ist das Leben nach einer Herztransplantation jedoch bei den meisten Patienten durch eine deutlich verbesserte Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und Lebensfreude gekennzeichnet.

Die Ein-Jahres-Überlebensrate nach einer Herztransplantation beträgt ca. 80 %, nach fünf Jahren leben 60-70 % der Patienten und nach zehn Jahren ca. 40-50 % aller Herztransplantierten. Die individuelle Prognose eines Herztransplantierten hängt von vielen Faktoren ab und kann leider im Vorfeld nicht vorhergesagt werden. Im Langzeitverlauf stellt heute die so genannte Transplantatsvaskulopathie, d. h. die Veränderung der Herzkranzgefäße im transplantierten Organ, die größte Herausforderung dar.

Da die transplantierten Herzen nicht mehr mit dem eigenen Nervensystem verbunden sind, kann der Patient auch keine Angina-pectoris-Schmerzen wahrnehmen. Deshalb ist es notwendig, jährlich Herzkatheteruntersuchungen durchzuführen, um den Status der Herzkranzgefäße zu überprüfen. Die Transplantationsvaskulopathie kann heute durch interventionelle Verfahren (Ballondilatation, Stentimplantation) erfolgreich behandelt werden.
 
Trotz aller Komplikationsmöglichkeiten während und nach einer Transplantation ist die Lebensqualität der herztransplantierten Patienten insgesamt als gut bis sehr gut zu bezeichnen. Derzeit stehen zur Therapie der unheilbaren Herzinsuffizienz leider noch keine anderen Möglichkeiten zur Verfügung.

Vertiefendes Wissen

Die Herztransplantation ist heute trotz Verbesserung der medikamentösen Therapien und so genannter alternativer Operationsverfahren immer noch die einzige Möglichkeit, schwerstkranken Herzpatienten ein Weiterleben zu ermöglichen. Die bisher erzielten Erfolge auf diesem hoch spezialisierten Gebiet waren nur durch intensive Forschung und Zusammenarbeit vieler Fachrichtungen möglich. Durch die Zunahme der Anzahl der Herztransplantationen in den letzten 20 Jahren (weltweit ca. 40.000) hat diese Therapie einen festen Platz in unserem Gesundheitssystem erlangt. Durch die Verabschiedung des Transplantationsgesetzes durch den Deutschen Bundestag am 01.12.1997 steht diese Therapie jetzt auch juristisch auf einem festen Fundament.

Die erste Transplantation wurde 1967 von dem südafrikanischen Chirurgen Christiaan Barnard durchgeführt. In den folgenden Jahren wurden weltweit mehr als 100 Herzen transplantiert, wobei aber die Ein-Jahres-Überlebensrate nie 30 Prozent überstieg. Erst durch die Einführung des Cyclosporin A (Botel) in den 80er Jahren konnten adäquate Ergebnisse bezüglich der Überlebensrate erreicht werden. Insbesondere ist hier N. Shumway zu benennen, dessen Forschungsarbeiten in Stanford (USA) die Entwicklung der Herztransplantation wesentlich vorangebracht haben.

Nachdem 1969 unter Rudolf Zenker in München zwei Herztransplantationen durchgeführt worden waren, erfolgte die erste erfolgreiche Herztransplantation in Deutschland 1981 im Deutschen Herzzentrum München durch F. Sebening und E. Struck. Durch die Etablierung anerkannter immunsuppressiver Protokolle stieg die Anzahl der Transplantationszentren weltweit an, wobei gegenwärtig in Deutschland an 32 Zentren Herztransplantationen durchgeführt werden können. Die Überlebensraten nach einem, fünf und zehn Jahren betragen nach einer Statistik der Internationalen Gesellschaft für Herztransplantationen (ISHLT) 80, 65 bzw. 45 Prozent. Im Deutschen Herzzentrum München wurden bis 2009 Herztransplantationen durchgeführt.

Durch das neue Transplantationsgesetz wurden die Vorgehensweisen juristisch festgelegt. Insbesondere wurde im Transplantationsgesetz festgehalten, "dass die Wartezeit für alle Patienten gleich sein sollte". Die derzeit durchschnittliche Wartezeit für ein Herz beträgt acht bis zwölf Monate. In besonderen Fällen ist es möglich, Patienten bei dringlichster Indikation zur Herztransplantation bei Eurotransplant auf eine höhere Dringlichkeitsstufe zu setzen. Hierzu ist es notwendig, einen Antrag bei Eurotransplant nach vorgegebenen Kriterien zu stellen, dieser Antrag wird von einem Auditkomitee überprüft und befürwortet oder abgelehnt.

Zu den häufigsten Grunderkrankungen, die zu einer Herztransplantation führen können, zählen die koronare Herzerkrankung und die dilatative Kardiomyopathie.

Abstoßungsreaktionen treten mit unterschiedlicher Häufigkeit auf: In der Regel handelt es sich in der Anfangsphase um leichte bis mittelschwere akute Abstoßungen, die mit Cortison therapiert werden. Als so genannte chronische Abstoßungsreaktionen bezeichnet man die "Transplantat-Vaskulopathie". Dabei handelt es sich um eine fortschreitende Verdickung der Gefäßwände der Herzkranzarterien. Neben Abstoßungsreaktionen sind Infektionen in der frühen postoperativen Phase die häufigsten Komplikationen einer Herztransplantation. Falls es zu irreversiblen Schädigungen des transplantierten Herzens kommt, ist eine erneute Herztransplantation unter bestimmten Voraussetzungen möglich, jedoch sind die Ergebnisse bei Re-Herztransplantationen nicht ganz so günstig wie bei Erstoperationen.

Durch zunehmende Erfahrung im Bereich der so genannten Kunstherzen und technische Weiterentwicklung ist zu erwarten, dass in absehbarer Zeit Alternativen zur Herztransplantation entwickelt werden. Durch die Verbesserung der medikamentösen Therapie in den letzten fünf Jahren, ist es zu einer deutlichen Abnahme der transplantationspflichtigen Patienten gekommen. Deshalb ist zu hoffen, dass mit gegenwärtig 500 Herztransplantationen im Jahr in Deutschland möglichst allen transplantationspflichtigen Herzpatienten geholfen werden kann.