Wann operieren?

Der optimale Operationszeitpunkt bei Herzklappenerkrankungen

Muss ich operiert werden? Wann muss ich operiert werden? Das sind Fragen von großer Bedeutung für jeden Herzklappenpatienten. Wenn die Entscheidung für eine Operation getroffen werden soll, muss das mit dem chirurgischen Eingriff verbundene Risiko  abgewogen werden gegen die Gefahren,  die in langes Zuwarten nach sich zieht. Die mit fortschreitender Herzklappenerkrankung einhergehende Verschlechterung der Herzleistung führt zu einer zunehmenden Minderung der körperlichen Leistungsfähigkeit verbunden mit vermehrten Beschwerden und dem Risiko eines plötzlichen Herztodes. Außerdem erhöht sich das Risiko der Operation.

Während früher die Tendenz bestand, die Operation hinauszuschieben, wird heute  frühzeitig operiert, damit das Herz durch die Herzklappenerkrankung keine irreparablen Schäden erleidet.

Der Rat, sich operieren zu lassen, wird auch Patienten gegeben, die trotz einer schweren Klappenerkrankung keine oder nur geringe Beschwerden verspüren. Das erklärt sich dadurch, dass der Erkrankungsprozess meist langsam fortschreitet: Das Herz passt sich an die veränderte Klappenfunktion an, und der Patient „gewöhnt“ sich bewusst oder unbewusst an die schrittweise zunehmende Leistungseinschränkung.

Mit den heute zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden ist es möglich, für jeden Patienten individuell den optimalen Operationszeitpunkt und das optimale Operationsverfahren zu planen.

Die wichtigsten Einflussfaktoren, die die Wahl des Operationszeitpunktes bei Erkrankungen der Mitralklappe und der Aortenklappe bestimmen, werden im Folgenden aufgezeigt:
 

Natürlicher Verlauf der Mitralklappenerkrankung

Herzklappen wie die Mitralklappe sind vergleichbar mit einem Rückschlagventil. Ihre Aufgabe ist es, den Blutstrom, nur in eine Richtung zu leiten. Das durch die Atmung mit Sauerstoff angereicherte Blut,  fließt aus der Lunge in den linken Vorhof (linkes Atrium) des Herzen und von dort über die Mitralklappe in die linke Herzkammer (linker Ventrikel). Bei jedem Herzschlag zieht sich die linke Herzkammer zusammen und drückt dabei das in ihr befindliche Blut in die große Körperschlagader (Aorta). Die Mitralklappe sorgt dafür, dass das Blut der linken Herzkammer nicht in Vorhof und Lunge zurückfließt, wenn sich die linke Herzkammer zusammenzieht.

Grundsätzlich werden zwei Arten der Klappenfunktionsstörung unterschieden. Bei der Mitralklappenstenose handelt es sich um eine Verengung der Klappe, d. h. die Klappe öffnet sich nicht weit genug und der Bluteinstrom in die linke Herzkammer ist behindert. Bei der Mitralklappeninsuffizienz handelt es sich um eine Undichtigkeit der Klappe. Die Klappe schließt nicht vollständig, und Blut kann entgegen der eigentlichen Flussrichtung zurückfließen. Der Krankheitsverlauf bei Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz ist abhängig vom Ausmaß dieser Undichtigkeit und von der Pumpfunktion der linken Herzkammer. Der unzureichende Klappenschluss kann oft über viele Jahre bestehen, ohne dass der Patient Beschwerden verspürt. Es kommt hierbei jedoch zu einer fortschreitenden Größenzunahme des linken Vorhofes und der linken Herzkammer, verbunden mit einer Verschlechterung der Pumpfunktion des Herzens.

Ohne Operation beträgt die Überlebensrate nach fünf  Jahren im Durchschnitt 80% und nach  zehn  Jahren  60%.
Ist die Erkrankung weit fortgeschritten und bestehen Beschwerden (z.B. Kurzatmigkeit) bereits bei leichter körperlicher Belastung oder in Ruhe, liegt die Sterberate statistisch bei 34% pro Jahr.
Bei Patienten mit Mitralklappenstenose liegt die 5-Jahres-Überlebensrate ohne Operation bei 45-80%. Bei etwa der Hälfte der Patienten mit Mitralklappenstenose und bei 20-30% mit Mitralklappeninsuffizienz treten Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern/Herz- rasen) auf.
 

Faktoren, die das Operationsrisiko beeinflussen

Zu den wichtigsten Faktoren, die für die Risikoabschätzung und für die Wahl des Operationszeitpunktes und Operationsverfahrens bei Mitralklappenoperationen von Bedeutung sind, zählen das Alter des Patienten, das Ausmaß seiner Leistungseinschränkung (z.B. Treppensteigen nur noch mit großer Anstrengung möglich), die Art und Schwere der Beschwerden (z.B. Atemnot, Brustschmerz, Schwindel, kurzzeitige Bewusstlosigkeit), das Vorhandensein von Herzrhythmusstörungen, das gleichzeitige Vorliegen einer Erkrankung der Herzkranzgefäße oder einer weiteren Herzklappe, die Art und Schwere der Herzklappenerkrankung, die Pumpfunktion der linken Herzkammer und deren Größe, die Höhe des Blutdruckes in der Lungenschlagader und das Vorliegen von Begleiterkrankungen z.B. der Lunge oder der Nieren.
 

Wahl des Operationszeitpunktes bei Mitralklappenerkrankungen

Die Entscheidung, wann operiert werden soll, hängt von einer Reihe von Faktoren ab, die im Folgenden beschrieben werden sollen

Alter
 
Bei älteren Patienten (über 75 Jahren) ist das Operationsrisiko grundsätzlich im Vergleich zu jüngeren erhöht. Dennoch stellt heute ein hohes Lebensalter alleine keinen Hinderungsgrund für einen Herzklappeneingriff dar. Entsprechend stieg der Anteil der in Deutschland am Herzen operierten über 70 jährigen Patienten zwischen 1994 und 2006 von 25% auf 47%.
 
Zustand des Herzens, Beschwerden und Leistungseinschränkung

Eine Abnahme der Pumpleistung der linken Herzkammer, oder eine Zunahme der Größe der linken Kammer  ist mit einem deutlich höheren Sterblichkeitsrisiko im Rahmen einer Operation verbunden. Ähnlich verhält es sich bei Patienten, bei denen bereits erhebliche Beschwerden und ein deutlicher Leistungsknick (Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung oder in Ruhe) vorhanden sind.
Im Gegensatz hierzu zeigen Patienten mit guter Pumpfunktion und nur geringen Beschwerden vor der Operation eine deutlich höhere Überlebensrate unmittelbar nach einer Operation und im Langzeitverlauf. Daraus ergibt sich, dass bei einer hochgradigen Mitralklappenundichtigkeit im Idealfall die Operation bereits zu einem Zeitpunkt zu empfehlen ist, zu dem der Patient subjektiv noch keine oder nur geringe Beschwerden spürt. Durch regelmäßige Ultraschall-Kontrolluntersuchungen des Herzens kann auch bei beschwerdefreien Patienten eine sich abzeichnende Verschlechterung der Herzfunktion festgestellt werden. Dabei wird vor allem auf eine Verschlechterung der Pumpfunktion der linken Herzkammer, eine Zunahme der Größe der rechten und der linken Herzkammer, sowie auf die Höhe des Blutdruckes in den Lungengefäßen geachtet.

Herzrhythmusstörungen

Kommt es im Laufe der Mitralklappenerkrankung zum Auftreten von Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern/Herzrasen) und bestehen diese über einen  Zeitraum von mehr als 3 Monate vor der Operation, so ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass diese Herzrhythmusstörungen auch nach erfolgter Mitralklappenoperation fortbestehen und eine Weiterbehandlung mit gerinnungshemmenden Substanzen (z. B. Marcumar) erforderlich ist. Durch eine frühzeitige Operation, kurz nach dem ersten Auftreten der Herzrhythmusstörungen, kann der regelmäßige Herzschlag (Sinusrhythmus) häufig erhalten werden.

Begleitende Herzerkrankungen

Im Rahmen eines akuten Herzinfarktes kann es durch einen Abriss von Teilen der an der Mitralklappe ansetzenden Sehnenfäden oder Haltemuskeln (Papillarmuskeln) zu einer akuten Undichtigkeit (Insuffizienz) der Klappe kommen. Der dadurch bedingte starke Rückstrom von Blut in den linken Vorhof und in die Lunge führt zu einem akuten Anstieg des Blutdruckes in den Lungengefäßen, verbunden mit einer raschen Flüssigkeitseinlagerung im Lungengewebe (Lungenödem).
In dieser Situation ist eine sofortige Operation unter hohem Risiko erforderlich. Neben der oben beschriebenen akut einsetzenden Mitralklappeninsuffizienz im Rahmen eines Herzinfarktes kann es bei einer Erkrankung der Herzkranzgefäße durch die Minderdurchblutung und den Untergang von Herzmuskelgewebe zu einer Vergrößerung der linken Herzkammer und zu einer dadurch bedingten verminderten Schlussfähigkeit der Mitralklappe kommen. Je nach Ausmaß der Undichtigkeit ist hier zusätzlich zur Bypassoperation eine Reparatur der Mitralklappe erforderlich.

Entzündungen der Herzklappe

Eine durch Krankheitserreger (Bakterien) verursachte Entzündung der Herzklappe (Endokarditis) mit hohem Fieber kann zu einer Zerstörung der Klappe führen. Wenn es der Zustand des Patienten erlaubt, wird in der Regel zunächst mit einer gezielten Antibiotikabehandlung der Infektionserreger begonnen und die Operation zu einem Zeitpunkt durchgeführt, zu dem der Patient wieder fieberfrei ist.
Kommt es jedoch durch eine zunehmende Undichtigkeit der Herzklappe zu einer raschen Verschlechterung der Pumpfunktion des Herzens oder treten Embolien durch Abriss von entzündlichem Gewebe auf, dann ist die sofortige Operation notwendig.

Operationsverfahren

Der Fortschritt in der Entwicklung chirurgischer Techniken hat zum einen zu einer Verschiebung des Operationszeitpunktes zum anderen zu einer Änderung der Operationstechnik geführt. In den 70er Jahren wurde in der Regel der Operationszeitpunkt solange hinausgeschoben, bis eine hochgradige Leistungseinschränkung und Beschwerden vorlagen, die nicht mehr mit Hilfe von Medikamenten gebessert werden konnten. In der Mehrzahl der Fälle  wurde dann die Mitralklappe durch eine biologische oder mechanische Klappenprothese ersetzt. Heute kann mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) die Funktion der Mitralklappe und die Ursache einer Undichtigkeit früh erkannt und beurteilt werden. Damit ist eine exakte Planung des operativen Eingriffes möglich, und in spezialisierten Zentren gelingt bei fast 100% der Patienten, die an einer isolierten Undichtigkeit der Klappe leiden, eine Reparatur der Mitralklappe (Mitralklappenplastik, s. S. 34 ff.). Die technische Entwicklung der zurückliegenden Jahre führte auch dazu, dass heute in der Regel Mitralklappen-eingriffe im Gegensatz zu früher nicht mehr über einen Schnitt vorne in der Mitte des Brustkorbes (mediane Sternotomie) durchgeführt werden müssen, sondern über einen kleinen Schnitt an der rechten Seite des Brustkorbes (minimal invasiver Eingriff). Durch den Erhalt der eigenen Herzklappe werden die mit einem Klappenersatz verbundenen Probleme wie Gerinnungshemmung (Antikoagulation), Blutgerinnselbildung (Thrombose) oder bei biologischen Prothesen die Notwendigkeit einer erneuten Operation vermieden. Die klappenerhaltende Operation ist dem Klappenersatz deutlich überlegen. Dies gilt nicht nur im Hinblick auf das mit der Operation verbundene Sterblichkeitsrisiko (etwa 2 %), sondern auch im Bezug auf die Langzeitüberlebensrate. Deshalb wird in den letzten Jahren der Operationszeitpunkt zunehmend vorgezogen. In der Regel sollte die Operation durchgeführt werden, bevor Beschwerden auftreten bzw. sich eine Verschlechterung der Pumpfunktion abzeichnet.
 

Risiken abwägen

Die Wahl des optimalen Operationszeitpunktes bei Mitralklappenerkrankungen erfordert die Berücksichtigung einer Vielzahl individueller Einflussfaktoren, die das Operationsrisiko und den Verlauf nach der Operation beeinflussen können.  Dabei gilt es, das Risiko des operativen Eingriffes gegen das Risiko einer Verschlechterung bei Behandlung mit Medikamenten gegeneinander abzuwägen. Moderne, schonende Untersuchungsverfahren erlauben eine genaue Beurteilung der Klappenfunktion und eine exakte Operationsplanung. Das mit einer klappenerhaltenden Operation verbundene Risiko ist gering. Die Operation sollte frühzeitig, noch vor Auftreten von Beschwerden bzw. vor einer einsetzenden Verschlechterung der Pumpfunktion des Herzens durchgeführt werden.
 

Der optimale Operationszeitpunkt bei Aortenklappenerkrankungen

Grundsätzlich trifft vieles zuvor über die Mitralklappenerkrankung Gesagte auch auf Aortenklappenerkrankungen zu. Die Aortenklappe gleicht ebenfalls einem Rückschlagventil. Wenn sich die linke Herzkammer (linker Ventrikel) zusammenzieht (Systole) öffnet sich die Aortenklappe und das Blut kann über die Klappe  in die große Körperschlagader (Aorta) gelangen. In der Zeit, in der sich die linke Kammer wieder mit Blut füllt, ist die Aortenklappe geschlossen und verhindert so den Rückstrom von Blut aus der Aorta zurück in die linke Kammer. Auch hier unterscheidet man zwischen Klappenerkrankungen, die auf einer unzureichenden Öffnung der Aortenklappe (Aortenklappenstenose) oder einer Schlussunfähigkeit der Klappe (Aortenklappen-insuffizienz) beruhen. Im Folgenden sollen einige Besonderheiten für die Aortenklappenerkrankungen dargestellt werden.

Natürlicher Verlauf

Undichtigkeit der Aortenklappe (Aortenklappeninsuffizienz)

Bei der Schlussunfähigkeit der Aortenklappen (Aortenklappeninsuffizienz) hängt der Krankheitsverlauf vom Schweregrad der Undichtigkeit und vom Funktionszustand der linken Herzkammer ab. Kommt es zu einer akuten hochgradigen Aortenklappeninsuffizienz
z. B. durch Zerstörung der Klappe im Rahmen einer Entzündung, zwingt die akute Notfallsituation mit Lungenstauung und akuter Herzinsuffizienz zum sofortigen bzw. baldigen Klappenersatz. Ohne die Operation ist der Patient nicht überlebensfähig. Nimmt die Aortenklappeninsuffizienz dagegen langsam über einen längeren Zeitraum zu (chronische Aortenklappeninsuffizienz), kann sich die linke Herzkammer selbst bei erheblicher Undichtigkeit anfangs noch anpassen. Später fällt es ihr dann zunehmend schwerer das zusätzliche Blutvolumen auszuwerfen und sie wird schrittweise größer. Solange die linke Herzkammer nicht über ein gewisses Maß hinaus vergrößert ist und die Herzmuskulatur normal arbeitet, ist die Lebenserwartung des Patienten praktisch nicht beeinträchtigt. Das ändert sich dramatisch, wenn die Größe der linken Herzkammer weiter zunimmt und/oder die Kraft des Herzmuskels durch die Überbelastung abnimmt.
Eine leichtgradige bzw. mittelgradige Aortenklappeninsuffizienz ist dagegen bei sonst normalem Herzen (Herzgröße und Auswurf des Herzens) mit keiner Einschränkung der Lebenserwartung verbunden.

Unzureichende Öffnung der Aortenklappe (Aortenklappenstenose)

Der Schweregrad der Aortenklappenstenose wird am besten durch die Klappen-öffnungsfläche charakterisiert: Es handelt sich dabei um diejenige Fläche, die bei geöffneter Herzklappe für den Blutausstrom aus dem Herzen zur Verfügung steht,
Die normale Klappenöffnungsfläche liegt bei über 3,0 cm2. Bei leichtgradiger Aortenklappenstenose liegt die Klappenöffnungsfläche bei etwa 1,2 - 1,6 cm2, bei mittelgradiger bei 0,75 - 1,2 cm2 und bei hochgradiger bei unter 0,75 cm2.
Eine leichtgradige Aortenklappenstenose hat keinen Einfluss auf die Lebenserwartung des Patienten.
Eine mittelgradige Aortenklappenstenose wirkt sich dann ungünstig auf die Prognose des Patienten aus, wenn die Funktion der linken Herzkammer - aus welchen Gründen auch immer - eingeschränkt ist. Dies ist insofern verständlich, als der schon in seiner Funktion eingeschränkte Herzmuskel durch die Klappeneinengung weiter belastet wird. Er muss das Blut durch die verengte Herzklappe mit Kraftaufwand in den Körper auswerfen. Dadurch wird er zusätzlich belastet.
Eine hochgradige Aortenklappenstenose schränkt die Lebenserwartung des Patienten auch dann ein, wenn der Patient im Alltag praktisch ohne Beschwerden ist. Dramatisch ist die Einschränkung der Lebenserwartung, wenn Patienten mit mittel- oder hochgradiger Aortenklappenstenose zusätzlich deutliche Beschwerden infolge der Klappenstenose haben: z. B. Atemnot bei geringer körperlicher Belastung, Lungenstauung in Ruhe oder bei leichter Belastung bzw. Brustschmerzen bei Belastung, Anfälle von Bewusstlosigkeit bei körperlicher Anstrengung.
Da die Aortenklappenstenose - gerade bei alten Patienten - in ihrem Schweregrad über Monate bzw. Jahre deutlich zunehmen kann, sind echokardiographische Kontrolluntersuchungen in z. B. einjährigen Abständen notwendig. Hinsichtlich der Faktoren, die den Verlauf nach der Operation und das Operationsrisiko beeinflussen, gilt im Wesentlichen das für Mitralklappenerkrankungen oben Gesagte (s. S. X f.).
 

Wahl des Operationszeitpunktes bei Aortenklappeninsuffizienz

Eine akute hochgradige Aortenklappeninsuffizienz bedarf einer sofortigen bzw. baldigen Operation in Form eines Aortenklappenersatzes - dies unabhängig vom Patientenalter, von Begleiterkrankungen oder der Funktion der linken Herzkammer.
Eine mittel- bis hochgradige chronische Aortenklappeninsuffizienz bedarf auch beim Patienten, der keine Beschwerden hat, eines Klappenersatzes, wenn die linke Herzkammer über ein gewisses Maß vergrößert ist und/oder ihre Pumpleistung abnimmt. Hier gelten als Richtwerte eine Zunahme des Durchmessers der linken Herzkammer auf über 40 bis 45 mm, eine deutliche Zunahme der linken Kammergröße innerhalb eines jährlichen Zeitraumes von z. B. mehr als 1 bis 2 mm und/oder eine Abnahme der Pumpleistung. Liegen diese Bedingungen vor, muss auch beim Patienten ohne Beschwerden die Aortenklappe operiert werden.
Bei dem Patienten, der durch die chronische Aorteninsuffizienz Beschwerden hat, sollte der Klappenersatz auch dann erfolgen, wenn die oben genannten Kriterien noch nicht erfüllt sind.
Bei leicht- bis mittelgradiger, chronischerAorteninsuffizienz und bei Patienten ohne Beschwerden sowie normaler Herzgröße und Pumpleistung sollte man zunächst zuwarten und in jährlichem Abstand Ultraschall-Kontrolluntersuchungen durchführen.
 

Wahl des Operationszeitpunktes bei Aortenklappenstenose

Bei hochgradiger Aortenklappenstenose ist die Operation (Klappenersatz) bei Patienten mit  Beschwerden in jedem Fall notwendig. Aber auch bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose, die keinerlei Beschwerden haben, muss man einen operativen Eingriff erwägen - insbesondere bei Patienten mit sonst noch guter Lebenserwartung.
Bei mittelgradiger Aortenklappenstenose sollte die Klappe nur dann ersetzt werden, wenn die linke Herzkammer vergrößert ist und/oder die Auswurfleistung abnimmt. Diese Patienten haben in der Regel Beschwerden. Wenn sie eine neue Herzklappe erhalten, bessern sich ihre Beschwerden, und auch die Leistungsfähigkeit des Herzens nimmt häufig wieder zu und damit ihre Lebenserwartung.
Bei leichtgradiger Aortenklappenstenose ist ein Herzklappenersatz nicht angezeigt.