Trikuspidalklappenerkrankungen

Einführung

Eine Funktionsstörung der Trikuspidalklappe tritt selten alleine auf: Die meisten Patienten haben zusätzlich eine Mitralklappenerkrankung. Eine Trikuspidalklappenenge (Stenose) entsteht auf dem Boden einer rheumatischen Klappenentzündung. Die häufigste Ursache einer Trikuspidalklappenundichtigkeit (Insuffizienz) ist dagegen eine Erweiterung des Klappenrings als Folge einer Vergrößerung der rechten Pumpkammer bei Hochdruck im Lungenkreislauf.

Wie bei der Mitralklappe sieht man aber auch Veränderungen an den Klappensegeln und abgerissene Sehnenfäden. Eine akute Entzündung der Trikuspidalklappe war früher eine eher seltene Erkrankung, hat aber mit zunehmendem intravenösen Drogenmissbrauch deutlich an Häufigkeit zugenommen. In seltenen Fällen kann auch ein schweres, stumpfes Thoraxtrauma (Verkehrsunfall) die Ursache eines Papillarmuskel- oder Sehnenfadenabrisses sein.


Wie bei Mitralklappenfehlern kommt es bei Funktionsstörungen der Trikuspidalklappe zu einem Anstieg des Druckes in der rechten Vorkammer, der zu einer Stauung des Blutes vor der rechten Pumpkammer führt. Viele Patienten haben vor allem Symptome durch eine zusätzliche Mitralklappenerkrankung (wie Atemnot), typisch für die Trikuspidalklappenerkrankung sind jedoch ein Blutstau in den Halsvenen, eine durch den Blutstau vergrößerte Leber, Flüssigkeit in der Bauchhöhle und Schwellungen an den Extremitäten, vor allem an den Unterschenkeln.
 

Diagnose

Nach der körperlichen Untersuchung (Abhören etc.) wird die Diagnose durch Herzkatheterisierung oder einen Herzultraschall gesichert. Bei Patienten mit Lungenentzündung, gestauten Halsvenen und vergrößerter Leber in Verbindung mit hohem Fieber und Bakteriennachweis im Blut ist die Diagnose einer Entzündung der Trikuspidalklappe (Trikuspidalklappenendokarditis) wahrscheinlich.
 

Operative Therapie

Die Trikuspidalklappe kann fast immer wiederhergestellt werden, ein Klappenersatz ist selten notwendig. Für die Rekonstruktion gelten die gleichen Prinzipien wie für die Mitralklappe. Chirurgische Maßnahmen sind auf eine Verkleinerung des Klappenringes gerichtet.
 

Vertiefendes Wissen

Ätiologie: Eine Funktionsstörung der Trikuspidalklappe tritt selten isoliert auf, sondern meist in Verbindung mit einer Mitralklappenerkrankung. Eine Trikuspidalklappenstenose entsteht auf dem Boden einer rheumatischen Klappenentzündung. Die häufigste Ursache einer Trikuspidalklappeninsuffizienz ist dagegen eine Dilatation des Klappenrings als Folge einer Vergrößerung des rechten Ventrikels bei pulmonaler Druckerhöhung. Wie bei der Mitralklappe sieht man aber auch prolabierende Segel und abgerissene Sehnenfäden. Eine akute Endokarditis der Trikuspidalklappe war früher eine eher seltene Erkrankung, hat aber mit zunehmendem intravenösen Drogenabusus deutlich an Häufigkeit zugenommen. In seltenen Fällen kann auch ein schweres, stumpfes Thoraxtrauma die Ursache einer Papillarmuskel- oder Sehnenfadenruptur sein.

Pathophysiologie: Analog zu den Veränderungen bei Mitralklappenfehlern kommt es bei Funktionsstörungen der Trikuspidalklappe zu einem Anstieg des rechtsatrialen Druckes, der zu einer Einflussstauung des rechten Ventrikels führt.

Symptomatik: Da fast alle Patienten zusätzlich ein Mitralklappenvitium aufweisen, wird die klinische Symptomatik meist von der Mitralklappenerkrankung dominiert. Typisch für die Trikuspidalklappenerkrankung sind ein prominenter Jugularvenenpuls, eine vergrößerte Leber mit systolischen Pulsationen, Ascites und periphere Ödeme.

Diagnose: Auch bei der Herzauskultation überwiegen die Zeichen des Mitralklappenvitiums. Das niederfrequente Geräusch der Trikuspidalklappeninsuffizienz verstärkt sich charakteristischerweise während der Inspiration, wenn der Blutfluss zum Herzen vorübergehend durch den negativen intrathorakalen Druck ansteigt. Die Diagnose wird durch Herzkatheterisierung oder Echokardiografie gesichert. Bei Patienten mit Lungenentzündung, septischern Lungenembolien, gestauten Halsvenen und tastbaren Pulsationen der Leber in Verbindung mit hohem Fieber und positiven Blutkulturen ist die Diagnose einer Trikuspidalklappenendokarditis wahrscheinlich.

Operative Therapie: Die Trikuspidalklappe kann fast immer rekonstruiert werden, ein Klappenersatz ist eine Ultima Ratio. Für die Rekonstruktion gelten die gleichen Prinzipien wie für die Mitralklappe. Chirurgische Maßnahmen sind auf eine Verkleinerung des Klappenringes gerichtet. Dies erfolgt in der Regel auf zwei Arten:

  • Bei der Anuloplastie nach De Vega wird eine zweifache Nahtreihe entlang des Anulus des anterioren und posterioren Segels platziert, und der Klappenring wird durch Anziehen der Nähte, wie bei einem "doppelten Tabaksbeutel" gerafft.
     
  • Eine andere Methode zur Verkleinerung des Trikuspidalklappenrings ist die Implantation einer Ringprothese.

Bei einer infektiösen Endokarditis werden Vegetationen tragende Segelanteile resiziert und die entstehenden Defekte mit autologem Perikard rekonstruiert oder die Klappe wird bikuspidalisiert. Bei weitgehender Zerstörung der Trikuspidalklappe und des subvalvulären Apparates wird in Fällen fortgesetzten Drogenkonsums auch vereinzelt eine Valvulektomie ohne Klappenersatz durchgeführt. Auf Grund der Entwicklung einer schweren Rechtsherzinsuffizienz werden diese Verfahren heute jedoch kaum noch angewandt. In den seltenen Fällen, in denen eine Rekonstruktion der Klappe nicht möglich ist, wird eine Klappenprothese implantiert. Beim Trikuspidalklappenersatz kommt es in etwa 5 % der Fälle durch eine Verletzung des Reizleitungssystems zum AV- Block III.