Infektiöse Endokarditis

Definitionen

Der Begriff „infektiöse Endokarditis“ (IE) bezeichnet eine endovaskuläre vorzugsweise durch Bakterien verursachte Infektion des Endokards. Die nativen Herzklappen sind vorwiegend betroffen. Eine IE gilt als aktiv, bei fortbestehender Infektionssymptomatik und Bakteriämie, bei intraoperativem Erregernachweis oder makroskopisch/histologischem Entzündungsnachweis und vor Beendigung einer leitliniengerechten Therapie (1). Man unterscheidet zwischen einer Endokarditis nativer kardialer Strukturen und einer Fremdmaterial (z.B. Schrittmacherelektroden oder Klappenprothesen) assoziierten Endokarditis
 

Inzidenz

Endokarditiden finden sich vorwiegend bei älteren Patienten (>50 Jahre). Männer sind hauptsächlich betroffen (67%-83%) (2). Die Aortenklappe ist am häufigsten involviert gefolgt von der Mitral-, Trikuspidal- und Pulmonalklappe.
Die jährliche Inzidenz der IE nativer Herzklappen liegt in Europa bei ca. 3 Fällen auf 100.000 Einwohner (3). Für die Vereinigten Staaten wird sie mit 5-7 Fällen auf 100.000 Einwohner pro Jahr angegeben (2).  Die Prothesenendokarditis hat eine Inzidenz von 0,32%-1,2% pro Patientenjahr (4,5,6). Die kumulative Inzidenz liegt bei 3,2% nach 5 Jahren und 5% nach 10 Jahren (7).

Trotz des Fortschritts in Diagnostik und Therapie ist in den letzten drei Jahrzehnten kein Rückgang der Inzidenz zu beobachten (2,8). Als mögliche Ursachen sind hierfür die zunehmende Anwendung invasiver diagnostischer und therapeutischer Techniken und der steigende Anteil älterer Patienten mit prädisponierenden kardialen und nicht kardialen Grunderkrankungen (z.B. Mitralklappenprolaps, degenerative Herzklappenerkrankungen, insulinpflichtiger Diabetes mellitus, Neoplasien,entzündliche Darmerkrankungen) zu nennen.
 

Erregerspektrum

Streptokokken der Viridansgruppe und Staphylokokken sind die häufigsten (ca. 80%) Erreger der infektiösen Endokarditis (9). In den letzten Jahren scheint sich ein Wandel des Erregerspektrums mit einer deutlichen Zunahme der Staphylokokken abzuzeichnen (1,8,10,11,12). Dies gilt vor allem für urbane Regionen und weniger für den ländlichen Bereich (2,11).

Staphylokokken sind die häufigsten Endokarditiserreger bei i.v. drogenanhängigen Patienten, bei insulinpflichtigen Diabetikern und bei Hämodialysepatienten (9). In zunehmendem Maße werden auch durch Enterkokken (E. faecalis, E faecium) verursachte Endokarditiden diagnostiziert.   Diese finden sich vorwiegend nach Eingriffen im urogenital oder gastrointestinal Trakt (9). In den letzten Jahren ist ebenfalls eine Zunahme von gramnegativen Erregern der HACEK Gruppe (Hämophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella und Kingella Spezies) zu beobachten. Diese sind für etwa 3% aller Endokarditiden verantwortlich (1).

Staphylococcus epidermidis ist der häufigste Erreger der frühen (<2 Monate nach Implantation) Prothesenendokarditis (9). Später auftretenden Prothesen-endokarditiden haben ein ähnliches Erregerspektrum wie die Endokarditis der nativen Herzklappen (9). Pilze als Endokarditiserreger sind glücklicherweise selten. Candida und Aspergillus Spezies finden sich am häufigsten.

Betroffen sind hauptsächlich Patienten mit herabgesetzter Immunabwehr, langdauernder Antibiotikatherapie oder i.v. Drogenabhängige. Trotz verbesserter Diagnose-möglichkeiten kann in bis zu 31% der Fälle die Ätiologie nicht geklärt werden (13)
 

Diagnostik

Die Diagnose einer infektiösen Endokarditis ist aufgrund der großen Bandbreite des klinischen Erscheinungsbildes schwierig. Um eine bessere Sensitivität und Spezifizität in der Diagnostik zu erreichen wurde von Durack et al von der Duke University in Boston, Massachusetts im Jahr 1994 ein Schema („Duke-Kriterien“) aus Haupt- und Nebenkriterien vorgestellt, anhand dessen eine Einteilung in Patienten mit gesicherter oder möglicher Endokarditis vorgenommen werden kann bzw. das den Ausschluss einer Endokarditis erlaubt (14).

Hier wurden zum ersten Mal echokardiographische Befunde gleichwertig neben dem Erregernachweis in der Blutkultur in die Diagnosestellung miteinbezogen. Die Einführung der Duke-Kriterien führte zu einer deutlichen Verbesserung der Sensitivität gegenüber den Van Reyn Kriterien aus dem Jahr 1981.

Aufgrund der relativ breiten Definition einer „möglichen“ Endokarditis basierend lediglich auf einem Nebenkriterium, wenn eine Endokarditis nicht sicher ausgeschlossen werden konnte, wurden Modifikationen der Duke Kriterien vorgeschlagen (15). In den Tabellen 1 und 2 sind einerseits die Definitionen der Haupt- und Nebenkriterien und andererseits  das Schema zur Klassifikation einer sicheren oder möglichen Endokarditis bzw. zum Endokarditisausschluss dargestellt (vol Tab 1 und 2).
 

Chirurgische Therapie

Bei circa 25-30% der Patienten mit IE ist akut ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um die Infektion zu beherrschen (1,16). Meist handelt es sich hierbei um Patienten mit schwerer Klappeninsuffizienz und kardialer Dekompensation. Bei weiteren 20-40% der Patienten wird  im späteren Krankheitsverlauf eine Operation notwendig. Die Entscheidung, ob und vor allem wann ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist sollte für jeden Einzelfall individuell getroffen werden. Grundsätzlich sollte bei einer gesicherten Endokarditis frühzeitig der Herzchirurg hinzugezogen werden (1,9).
Zur Vorbereitung des Eingriffs sollte eine transösophageale Echokardiographie und  -  abhängig vom Alter und Risikoprofil ggf. eine Koronarangiographie durchgeführt werden (1). Bei florider Aortenklappenendokarditis mit Nachweis von Vegetationen und damit erhöhtem Risiko einer katheterbedingen Embolie sollte die Indikation zurückhaltend gestellt werden. Hier kann zum Ausschluss von Koronarstenosen ein hochauflösendes Angio-CT durchgeführt werden. Die TEE liefert Informationen zur Klappen- und Pumpfunktion, ermöglicht den Nachweis von Vegetationen und die Beurteilung einer weiteren paravalvulären Ausbreitung (Abszessbildung, Perforation, Shunt) mit höherer Sensitivität als eine transthorakale Echokardiographie.

Vor jedem Eingriff sollte zum Ausschluss intraabdominaler Abszesse eine Oberbauchsonographie durchgeführt werden.  Eine zahnärztliche bzw. HNO ärztliche Untersuchung zum Ausschluss eines Fokus ist obligat. Bei Patienten mit infektiöser Endokarditis, die mit Phenprocoumon/Warfarin behandelt sind, sollte im Hinblick auf die bevorstehende Operation auf eine i.v. Heparintherapie umgestellt werden (1,9,17,18).

Der erste Bericht über ein Debridement der Triksupidalklappe mit VSD Verschluss  bei einem Patienten mit Candida Endokarditis stammt aus dem Jahr 1961 von Kay et al. (19). Im Jahr 1965 wurde erstmals von Wallace et al. ein Aortenklappenersatz und 1967 von Robicsek ein Mitralklappenersatz bei IE durchgeführt (20). Anfangs wurden chirurgische Eingriffe jedoch nur nach erfolgreicher Eradikation der Infektion durchgeführt. Die viel versprechenden Ergebnisse dieser ersten Eingriffe bei selektionierten Patienten führten jedoch zu einem Paradigmenwechsel in der Behandlung der IE. Dies hat im Wesentlichen zwei Gründe. Einerseits konnte nachgewiesen werden, dass entgegen den ursprünglichen Erwartungen die Inzidenz von Rezidiven nach Klappenersatz wegen Endokarditis niedrig ist, auch wenn in einem akuten Erkrankungsstadium operiert wird.

Andererseits hat sich gezeigt dass, der Zeitpunkt des Eingriffs von entschiedener Bedeutung ist für das zu erwartende Operationsrisiko. Je früher der Eingriff durchgeführt wird umso besser ist das Ergebnis. Mit zunehmendem Fortschreiten des Erkrankungsprozesses und auftreten von kardialen und extrakardialen Komplikationen wird der Erfolg der chirurgischen Therapie unsicher.
 

Indikation zum operativen Eingriff

Die Indikation und der Zeitpunkt der Operation ist abhängig von einer Reihe von Faktoren. Die Art und Virulenz des Erregers, das Ausmaß und die Art der Klappenschädigung (Perforation, Fistelbildung, paravalvuläre Ausbreitung, Abszess), die damit verbundene hämodynamische Beeinträchtigung, die klinische Symptomatik (Herzinsuffizienz, persistierendes Fieber, Sepsis), der Nachweis und die Größe von Vegetationen, eine stattgehabte periphere/zentrale Embolisation, das Alter des Patienten und evtl. vorhandene Begleiterkrankungen sind Faktoren, die die Entscheidung beeinflussen (17).

In den Tabellen 3 und 4  sind wichtigsten Indikationen für ein operatives Vorgehen bei infektiöser Endokarditis der nativen Herzklappen und bei Prothesenendokarditis zusammengefasst.
 

Herzinsuffizienz

Eine klare Indikation zur Operation besteht bei Patienten mit drohendem oder manifestem myokardialen Pumpversagen (1,9,17,18).  Die Operation ist ebenfalls indiziert bei Patienten mit akuter Aorten- und Mitralinsuffizienz ohne klinisch apparente Herzinsuffizienz aber mit einen erhöhtem linksventrikulären enddiastolischen bzw linksatrialen Druck oder einer mäßigen bis schweren pulmonalen Hypertonie (9,18).

Circa 2/3 der Patienten mit IE und initial normaler Pumpfunktion zeigen trotz adäquater Antibiotikatherapie innerhalb des ersten Monats nach Behandlungsbeginn eine progressive Verschlechterung mit Entwicklung einer schweren Herzinsuffizienz (21). Am häufigsten tritt diese bei Aortenklappenendokarditis (29%) auf, gefolgt von der Mitral- (20%) und Trikuspidalklappenendokarditis (8%) (21).

Ursächlich ist vorwiegend eine akute Klappeninsuffizienz aufgrund einer Perforation oder Destruktion der Klappensegel, einer Ruptur der Chordae tendineae, oder aufgrund eines paravalvulären Lecks oder eines Prothesenausrisses. Auch eine Obstruktion der Klappenöffnung durch große Vegetationen kann für ein Pumpversagen verantwortlich sein. Die akute Aortenklappeninsuffizienz stellt die dringlichste Operationsindikation dar, da hier im Unterschied zu einer akuten Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz eine medikamentöse Rekompensation kaum möglich ist (1).

Bei einem frühzeitigen chirurgischen Eingriff ist mit einer deutlich niedrigeren Letalität zu rechnen als bei rein konservativer Therapie (21). Mills et al. berichten dass 79 von 144 untersuchten Patienten mit IE im Verlauf von 6 Monaten ein Pumpversagen entwickelten. Dies war bei der Hälfe der Patienten mit Mitralinsuffizienz und bei 80% der Patienten mit Aortenklappeninsuffizienz der Fall. Die Überlebens-wahrscheinlichkeit bei alleiniger medikamentöser Therapie lag bei 7% verglichen mit 64% bei einer kombinierten medikamentösen und chirurgischen Behandlung (22). In der von Moon et al. durchgeführten Metaanalyse von 30 Studien lag die Letalität von Endokarditis-Patienten mit Herzversagen, die frühzeitig operiert wurden bei 29%  verglichen mit 60% bei konservativer Therapie (23).

Ein Aufschub der Operation aus Furcht vor einer Reinfektion der im Rahmen des Eingriffs implantierten Prothese ist nicht begründet. Die Inzidenz der Reinfektion einer neu implantierten Herzklappe liegt bei ca. 2-3% (22) und damit deutlich niedriger als die zu erwartende Letalität bei konservativer Therapie (21).
 

Paravalvuläre Ausbreitung

Unstrittig ist die Operationsindikation auch bei einer komplizierten Endokarditis mit paravalvuläre Ausbreitung (z.B. Abszessbildung, Fistelbildung) oder Ausriss einer Klappenprothese (1,9,17,18).

Bei circa 10-40% der Patienten mit infektiöser Endokarditis kommt es zu einer perivalvulären Ausdehnung (24,25).  Patienten mit Aortenklappenendokarditis und vor allem Patienten mit Prothesenendokarditis sind am häufigsten betroffen (23,24,25). Abszesse entstehen vorwiegend im Bereich des Aortenklappenannulus nahe dem membranösen Septum und AV-Knoten (26).
Sie können durch Penetration zur Ausbildung einer Fistel oder eines Ventrikelseptumdefektes führen. Aufgrund der anatomischen Nähe zum Reizleitungssystem können Herzrhythmusstörungen auftreten.  Reizleitungsstörungen finden sich bei 30% der Patienten mit perivalvulärem Abszess. Mit Hilfe der transösophagealen Echokardiographie lässt sich die Abszessausdehnung oder Fistelbildung mit hoher Sensitivität nachweisen (27).
Die operative Letalität bei diesem Patientenkollektiv ist hoch (19-43%). Bei konservativer Therapie liegt die Letalität jedoch bei >75% (23,27).
 

Persistierende Sepsis

Bei einer adäquaten Antibiotikatherapie sollten die klinischen Zeichen der akuten Infektion innerhalb von 72 Stunden nach Therapiebeginn rückläufig sein (18). Persistiert die Infektion (> 1 Woche)  mit positiven Blutkulturen trotz adäquater Antibiotikatherapie ist ebenfalls ein chirurgisches Eingreifen indiziert (1,9,17,18).  Gleiches gilt auch bei wiederholten Embolien innerhalb der ersten zwei Wochen nach Beginn der Antibiotikatherapie (17). Boyd et al. untersuchten 177 Patienten mit IE.
Die Letalität konservativ behandelter Patienten, bei denen es auch nach 4-6 Wochen Therapiedauer nicht gelang die Infektion zu beherrschen, lag bei 90%, während diejenigen  Patienten, die innerhalb von 10 Tagen operiert wurden in 83% überlebten (29). Eine nicht zu beherrschende Infektion kann bedingt sein durch hochvirulente Erreger oder auch durch eine intramyokardiale oder extrakardiale Abszedierung (z.B. Milzabszess).
Milzinfarkte finden sich in circa 40% der Fälle mit Linksherzendokarditis, aber nur in etwa 5% entwickelt sich ein Milzabszess (17). In diesem Fall muss eine Splenektomie vor oder gleichzeitig mit dem herzchirurgischen Eingriff erwogen werden.
 

Erregertyp

Bei Nachweis schwer therapierbarer Erreger (z.B. Pilze, MRSA, Gramnegative Erreger wie Serratia marcescens und Pseudomonas Spezies) sollte die Entscheidung zur Operation frühzeitig getroffen werden. Staphylococcus aureus Infektionen nehmen häufig einen hochvirulenten Verlauf. Die Erreger haben ein hohes Zerstörungspotential. Komplikationen wie perivalvuläre Ausbreitung mit Abszessbildung sind häufig. Die kombinierte chirurgisch/medikamentöse Therapie ist der alleinigen konservativen Therapie überlegen. Bei raschem Eingreifen ist eine klappenerhaltende Operation meist möglich (9).

Eine IE durch Pilze gilt als absolute Operationsindikation. Die häufigsten Erreger  sind Aspergillus und Candida Spezies. Patienten, die antibiotisch behandelt werden, mit länger liegenden intravenösen Kathetern und Patienten, die bereits am Herzen voroperiert wurden, sind mehr gefährdet.  Der Erregernachweis in der Blutkultur gelingt selten. Die frühzeitige Operation in Kombination mit einer adäquaten antimykotischen Therapie  bringt bessere Resultate (Überlebensrate 58%) verglichen mit einer rein medikamentösen Behandlung (Überlebensrate 25%) (30).
 

Vegetationen

Der echokardiographische Nachweis von Vegetationen speziell am anterioren Mitralklappensegel insbesondere wenn deren Größe 10 mm übersteigt ist Grund für ein operatives Vorgehen. Auch bei Fortbestehen von Vegetationen nach stattgehabter Embolie oder bei Größenzunahme der Vegetationen trotz adäquater Therapie ist die Operation indiziert (1,17).
Das Fortbestehen von Vegetationen trotz adäquater medikamentöser Therapie ist häufig. Vuille et al führten serielle echokardiographische Untersuchungen durch, um die morphologischen Veränderungen von Vegetationen bei 32 Patienten mit IE zu analysieren. 59% der Vegetationen zeigten unter Therapie keine Größenänderung und bei 52% nahm die Konsistenz zu (31).
 

Embolisation

Bei 22%- 50% der Patienten mit IE treten Embolien vorwiegend (bis 65%) des ZNS auf (9). Neben dem ZNS sind häufig Koronararterien, Haut, Retina, Nieren, Milz und Extremitäten betroffen. Als Folge septischer Embolien können sich metastatische Abszesse in den verschiedensten Organen (z.B. Milzabszess) entwickeln Eine Vorhersage des Embolierisikos allein aufgrund der echokardiographisch bestimmten Größe der Vegetationen ist umstritten. Das höchste Risiko für eine Embolie haben Patienten mit Vegetationen größer als 10 mm, besonders wenn diese am anterioren Segel der Mitralklappe anhaften (32).

Ob es zu einer Embolisation kommt ist abhängig von einer Reihe von Faktoren.  Neben der Größe, Mobilität und Lokalisation ist auch die Art der Erreger  von Bedeutung (33). Bei Infektionen durch Staphylococcus aureus, Enterokokken, Streptococcus bovis, Abiotrophia Spezies und Gramnegative Erreger der HACEK Gruppe wird eine höhere Embolierate beschrieben.

Auch Patienten, bei denen es bereits zu einer Embolie kam und die echokardiographisch weiterhin große Vegetationen zeigen haben ein hohes Risiko (bis zu 80%) für eine erneute Embolie (33).  Embolien treten vorwiegend in den ersten 2-4 Wochen nach Therapiebeginn auf (34). Mit zunehmender Dauer der Antibiotikabehandlung nimmt die Emboliehäufigkeit deutlich ab (34,35). Die Hälfte aller Embolien treten in den ersten 20 Tagen nach Beginn der Endokarditissymptomatik auf (33). Aufgrund der in den ersten 2-3 Wochen raschen Abnahme der Embolierate kann das Risiko einer zerebralen Embolie nur durch eine frühzeitige Operation reduziert werden. Der optimale Zeitpunkt für einen herzchirurgischen Eingriff bei Patienten mit akuter zerebraler Embolie wird kontrovers diskutiert. Einerseits erhöht sich durch ein Zuwarten das Risiko für weitere Embolien und eine Zunahme des neurologischen Schadens, andererseits birgt ein frühzeitiger Eingriff mit Herz-Lungen-Maschine und Vollheparinisierung das Risiko einer Einblutung in das Infarktareal.

Von verschiedenen Autoren wurde eine Verschlechterung der neurologischen Symptomatik und/oder eine Befundexazerbation beschrieben, wenn der herzchirurgische Eingriff kurz (4-5 Tage) nach dem embolischen Ereignis durchgeführt wurde (36,37). Daraus resultierte die Empfehlung die Herzoperation erst nach einem Intervall von mindestens 11 Tagen durchzuführen. Bei Patienten mit zerebralen Embolien und Einblutung in den Infarkt sollte das Intervall 4 Wochen betragen. Eishi et al untersuchten in einer retrospektiven Studie 2523 chirurgische Fälle mit IE. 244 Patienten (9.7%) hatten vor dem Eingriff zerebrovaskuläre Komplikationen (65% mit embolischem Hirninfarkt). Die Hälfte der Patienten, bei denen der Eingriff innerhalb von 24 Stunden nach dem Ereignis durchgeführt wurde zeigten eine Befundexazerbation verglichen mit nur <10% wenn der Eingriff zwei Wochen nach dem Insult erfolgte Die Letalität lag in der ersten Gruppe bei 67% und in der zweiten Gruppe bei <20% (38).

Im Gegensatz dazu sehen Horstkotte et al. ein höheres zerebrales Blutungsrisiko bei Eingriffen die mit einer Latenz von >72 Stunden durchgeführt werden und empfehlen die Operation möglichst innerhalb von 24 Stunden nach Ausschluss einer Reperfusionsblutung mittels CCT (39).
 

Prothesenendokarditis

Die Inzidenz der Prothesenendokarditis variiert zwischen 0.32%-1.2% pro Patientenjahr (4,5,6). Prothesen in Aortenposition sind häufiger betroffen als in Mitral- und Trikuspidalposition (6,40). In der Literatur wird unterschieden zwischen einer frühen und einer späten Form der Prothesenendokarditis. Von einer frühen Prothesenendokarditis wird gesprochen wenn die Infektion innerhalb eines Intervalls von <2 Monaten nach Implantation auftritt. Von machen Autoren wird auch ein Intervall von <6 oder <12 Monaten angegeben.  Beide Formen unterscheiden sich im Hinblick auf die Epidemiologie, das Erregerspektrum, die Therapie und Prognose. 

Bei etwa 1/3 der Patienten tritt die Prothesenendokarditis innerhalb von 2 Monaten nach Implantation auf (Gnann 1983). Koagulase negative Staphylokokken (vorwiegend Staphylococcus epidermidis) sind die häufigste Erreger (32%-56%) dieser frühen Form, gefolgt von Staphylococcus aureus (9,40,41). Während sich bei biologischen Prothesen der Entzündungsprozess mehr auf die Klappensegel konzentriert ist bei mechanischen Prothesen häufiger der Nahtring und die umgebenden Strukturen betroffen (40) (vgl Abb 1). Das Risiko für die Entstehung eines perivalvulären Abszesses und/oder eines Prothesenausrisses ist hoch. Rutledge et al untersuchen 43 Patienten mit Prothesenendokarditis. Bei 54% lag ein Klappenring- und bei 38.5% ein Myokardabszess vor (7).  Mechanische Prothesen sind hier häufiger betroffen.

Prothesenendokarditiden durch penicillinsensible Streptokokken rechtfertigen zunächst einen medikamentösen Behandlungsversuch, sofern keine Prothesendysfunktion vorliegt. Bei Nachweis von schwer therapierbaren Erregern (Staphylococcus aureus, Methicillin resistente Staphylokokken, Enterokokken, gramnegativen Bakterien und Pilzen), Abszessbildung, Prothesenausriss/dehiszenz, Herzinsuffizienz, persistierender Infektion und rezidivierenden Embolien besteht eine absolute Operationsindikation. Die 30 Tage Letalität liegt bei ca. 20% (6,41). Frauen, ältere Patienten sowie Patienten mit koronarer Herzerkrankung, AV-Block zerebralem Insult, LV Dysfunktion, intrakardialem Abszess und persistierender Bakteriämie haben ein erhöhtes Risiko (6,41).
 

Operationstechnik

Das primäre Ziel der chirurgischen Behandlung ist die vollständige Entfernung des infizierten Gewebes  bzw. des infizierten Fremdmaterials, die Wiederherstellung der Klappenfunktion sowie die Korrektur intrakardialer Defekte.
Selten ist auch die Behandlung zusätzlicher extrakardialer Komplikationen erforderlich. Hierzu zählen eine Embolektomie bei Verschluss der Extremitätenarterien, die Drainage metastatischer Abszesse, die Splenektomie bei Milzabszess oder die Resektion eines mykotischen Aneurysmas.  

In manchen Fällen wenn die Entzündung nicht zu einer Zerstörung des Klappengewebes geführt hat, ist die Entfernung des infizierten Gewebes (Debridement) ausreichend. Sind jedoch größere Schäden an Klappensegeln oder Halteapparat (vgl Abb 2 und 3) vorhanden so erfordert dies eine Klappen-rekonstruktion oder auch einen Klappenersatz. Ist es zu einer ausgedehnten Zerstörung der Aortenwurzel und des Klappenrings gekommen, muß die Aortenwurzel mit einem klappentragenden Konduit (Bentall-Operation) ersetzt werden.

Die Frage nach dem optimalen Substitut für die infizierte native Herzklappe bzw die infizierte Herzklappenprothese wird kontrovers diskutiert (1). Grundsätzlich gelten für die Prothesenwahl die gleichen Kriterien, die auch bei nicht infektiösen Klappenerkrankungen Anwendung finden. Alternativ zum Klappenersatz mit einer mechanischen oder biologischen Prothese wird von manchen Autoren die Verwendung von Allografts propagiert. Von Befürwortern wird auf die vermeintlich geringere Reinfektionsrate und die besseren hämodynamischen Eigenschaften verwiesen (42,43). Nachteil ist jedoch die ähnlich wie bei Bioprothesen auftretende allmähliche Degeneration und die damit verbundene Notwendigkeit  einer Reoperation.

Dearani et al berichten außderdem über eine hohe Inzidenz an postoperativer schwere Aorteninsuffizienz  (15% nach einer mittleren Implantationsdauer von nur 2,5 Jahren) (44). Als weitere Komplikation beschreiben Oechselin et al. das Auftreten von Pseudoaneurysmen bei über 70% der Patienten (45). Der Stellenwert der Ross-Operation (Autotransplantation der Pulmonalklappe in Aortenposition und Ersatz der Pulmonalklappe durch ein Homograft) bei infektiöser Endokarditis ist noch nicht klar, da es hierzu bisher nur kleine Serien gibt und die Langzeitergebnisse fehlen (46).
 

Letalität

Trotz Fortschritten in  Diagnostik und Therapie liegt die Letalität der Endokarditis auch heute noch bei 5% in unkomplizierten und 59% in komplizierten Fällen (47). Die hohe Letalität hat vielfältige Ursachen. Aufgrund der oft unspezifischen Symptomatik ist eine frühzeitige Diagnosestellung schwierig. Dadurch verzögert sich der Therapiebeginn. In Deutschland wird die Diagnose im Durchschnitt nach 29±35 Tagen gestellt (1). Weitere Einflussfaktoren sind der zu beobachtende Wandel im Erregerspektrum mit einer Zunahme schwer therapierbarer Erreger (MRSA) und der steigende Anteil älterer Patienten mit prädisponierenden Vorerkrankungen.

Die Letalität nach einem chirurgischen Eingriff bei IE ist abhängig von einer Vielzahl von Faktoren. Der klinischen Zustand des Patienten, die hämodynamische Beeinträchtigung, die Art des Erregers, der Zeitpunkt der Diagnosestellung bzw des Therapiebeginns, die Art der Endokarditis (Prothesenendokarditis vs. Endokarditis der nativen Herzklappen), der Schweregrad der anatomischen Schädigung beeinflussen den Therapieerfolg (1,23,48). Je früher die Diagnose gestellt wird und je schneller mit einer adäquaten Therapie begonnen wird, um so besser sind die Überlebensraten und um so geringer ist die Rate der Komplikationen (49).

Durch Staphylococcus aureus verursachte Endokarditiden haben eine deutlich höhere Hospitalletalität (34% vs. 10%) und eine höhere Komplikationsrate (Sepsis, neurologische Ereignisse, MOF, perivalvuläre Ausbreitung) als durch Streptokokken der Viridansgruppe bedingte Endokarditiden (50). Auch das Langzeitüberleben ist schlechter (nach 36 Monate 47% vs. 68%). Operationen bei Endokarditis der nativen Herzklappen sind mit einer niedrigeren Letalität verbunden (7.6%-14%) als Eingriffe bei Prothesenendokarditis (19.9-33%) (6,51,52). In einer großen Serie von 322 Patienten mit Prothesenendokarditis lag die 30-Tage Letalität bei 19.9%. (6). Die 5- und 10 Jahres Überlebenswahrschscheinlichkeit nach Prothesenwechsel lag bei 55%  bzw 38% (6). 

Im Vergleich dazu geben Jault et al. die- 9 Jahres Überlebenswahrscheinlichkeit für den Klappenersatz bei Endokarditis der nativen Herzklappen mit 71% an (52). Chirurgische Eingriffe bei Patienten mit perivalvulärer Ausdehnung (Abszessbildung) sind mit einer sehr hohen operativen Letalität von bis zu 50% verbunden (27).
 

Zusammenfassung:

Die infektiöse Endokarditis ist auch heute über 120 Jahre nach William Oslers Publikation (53) trotz besserer Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten eine Erkrankung mit hoher Letalität und Komplikationsrate. Der Wandel im Erregerspektrum aber auch der demographische Wandel mit einem steigenden Anteil an älteren Patienten mit prädisponierenden Risikofaktoren hat in den letzten Jahrzehnten auch zu einem Wandel des klinischen Erscheinungsbildes geführt (mehr akute bis foudroyante, weniger subakute Verlaufsformen) (1).

Eine Verbesserung der Ergebnisse kann nur durch enge Zusammenarbeit von Kardiologen, Mikrobiologen/Infektiologen und Herzchirurgen erreicht werden
Die chirurgische Behandlung von Patienten mit Endokarditis der nativen Herzklappen oder Prothesenendokarditis erfordert große Erfahrung im Umgang mit den komplexen Rekonstruktionstechniken.

Die Indikation und der Zeitpunkt der Operation muss dem Einzelfall angemessen individuell entschieden werden. Dabei gilt es eine Reihe unterschiedlicher Faktoren wie  Art und Virulenz des Erregers, Ausmaß und Art der Klappenschädigung, LV-Dysfunktion, klinische Symptomatik, Lokalisation und Größe  von Vegetationen, stattgehabte Embolisation sowie Alter  und Comorbidität des Patienten zu berücksichtigen. Nur bei frühzeitiger chirurgischer Intervention gelingt es die Infektion zu beherrschen und Organkomplikationen zu vermeiden.
 

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Tab 1

Modifizierte Duke Kriterien

Definition der Haupt- und Nebenkriterien

Pathologische Kriterien

Histologischer oder bakteriologischer Nachweis

Hauptkriterien

1) Kultureller (Blutkultur) Nachweis einer infektösen Endokarditis

  • Nachweis typischer Endokarditiserreger aus zwei separaten Blutkulturen
    Streptokokken der Viridans Gruppe, Streptococcus bovis, gramnegative Mikroorganismen der HACEK Gruppe, Staphylococcus aureus, oder ambulant erworbene Enterokokken ohne einen primären Fokus
     
  • Persistierend postive Bllutkulturen mit Nachweis typischer Endokarditiserreger
    Bedingungen
    Mindestens 2 positive Blutkulturen abgenommen im Abstand von 12 Std oder
    3 positive Blutkulturen in Folge oder
    ≥4  separat entnommene Blutkulturen positiv (wobei die erste und letzte Probe im Abstand von wenigstens 1 Std entnommen wurde)
     
  • Eine einzelne positive Blutkultur für Coxiella burnetii oder ein Phase 1 IgG Antikörper Titer für Coxiella burnetii > 1:800


2) Hinweis auf eine endokardiale Beteiligung

Echokardiographischer Nachweis von:

  1. oszillierende intrakardiale Struktur
  2. Abszess
  3. Neu aufgetretene Dehiszenz einer Klappenprothese
  4. Neu aufgetretene Klappeninsuffizienz

Nebenkriterien

Prädisponierende Herzerkrankung oder intravenöser Drogenkonsum

Fieber > 38° C

Vaskuläre  Phänomene:
(Arterielle Embolie, septischer Lungeninfarkt, mykotisches Aneurysma, intrakranielle Blutung, konjuktivale Einblutung, Janeway Läsionen)

Immunologische Phänomene:
Glomerulonephritis, Osler Knötchen Roth`sche Flecken, Nachweis von Rheumafaktoren

Mikrobiologischer Nachweis (nicht Hauptkriterium)

Verdachtsdiagnose in der Echokardiographie (nicht Hauptkriterium)

Tab 2

Definition der infektiösen Endokarditis nach den modifizierten Duke-Kriterien (17)

A) Gesicherte infektiöse Endokarditis

Pathologische Kriterien erfüllt

Klinische Kriterien (siehe Tabelle 1)
2 Hauptkriterien oder
1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien oder
5 Nebenkriterien

B) Mögliche infektiöse Endokarditis

1 Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium oder
3 Nebenkriterien

C) Ausschluss einer infektiösen Endokarditis

Gesicherte Alternativdiagnose oder Verschwinden der Symptome ≤4 Tage nach Beginn der Antibiotikatherapie oder
Kein pathologischer Nachweis einer infektiösen Endokarditis im
Operationspräparat (oder in der Autopsie)

Tab 3

Indikation zur Operation bei Endokarditis der nativen Herzklappen (vgl. 9)

Klasse I Empfehlung

  1. bei Patienten mit Klappenstenose oder insuffizienz und Herzversagen
     
  2. bei Patienten mit Aorten- oder Mitralinsuffizienz und erhöhtem linksventrikulären enddiastolischen (LVED) oder linksatrialen (LA) Druck oder mäßiger bis schwerer pulmonaler Hypertonie
     
  3. bei Patienten mit infektiöser Endokarditis verursacht durch Pilze oder hoch resistente Errreger
     
  4. bei Patienten mit infektiöser Endokarditis kompliziert durch einen kompletten AV-Block, Annulus oder Aortenabszess, destruierenden oder penetrierenden
    Läsionen (z.B. Fistelnbildung vom Sinus Valsalva zum RA, RV oder LA, Mitralklappenperforation bei Aortenklappenendokarditis; oder Infektion des fibrösen Klappenringes)

Klasse IIa Empfehlung

Eine Operation ist sinnvoll bei Patienten mit rezidivierenden Embolien und persistierenden Vegetationen trotz adäquater Antibiotikatherapie

Klasse IIb Empfehlung

Eine Operation sollte erwogen werden bei Patienten mit mobilen Vegetationen >10 mm mit oder ohne Embolisation

Tab 4

Indikation zur Operation bei Prothesenendokarditis (vgl. 9)

Klasse I Empfehlung

  1. Bei Patienten mit infektiöser Endokarditis einer Klappenprothese sollte ein Herzchirurg hinzugezogen werden
     
  2. Die Indikation zur Operation besteht bei Patienten mit infektiöser Endokarditis einer Klappenprothese und Herzversagen
     
  3. bei Patienten mit infektiöser Endokarditis eine Klappenprothese und  Ausriss bzw Dehiszenz der Prothese
     
  4. bei Patienten mit infektiöser Endokarditis eine Klappenprothese und  zunehmender Klappenobstruktion oder -insuffizienz
     
  5. bei Patienten mit Komplikationen (z.B. Abszess)

Klasse IIa Empfehlung

  1. Eine Operation ist sinnvoll bei Patienten mit persistierender Bakteriämie oder wiederholten Embolien trotz adäquater  Antibiotikatherapie
     
  2. Bei Patienten mit wiederholten Infektionen

Klasse III Empfehlung

Eine Operationsindikation besteht nicht bei Patienten mit unkomplizierter infektiöser Endokarditis einer Prothese durch sensible Mikroorganismen.