Vorhofseptumdefekt (ASD)

Einführung

8 % bis 10 % aller angeborenen Herzfehler sind Vorhofseptumdefekte. Der Ostium-Sekundumdefekt (ASD II) stellt mit 80 % den häufigsten Vorhofseptumdefekt dar. Seine Größe kann sehr unterschiedlich sein. Im geringsten Falle handelt es sich um ein persistierendes Foramen ovale, wie es bei 30 % aller Menschen, meist ohne Krankheitswert, vorkommt. Im anderen Extrem kann aber auch das gesamte Vorhofseptum fehlen.

Da der Füllungsdruck im linken Vorhof höher ist als im rechten Vorhof, fließt das Blut durch den Vorhofseptumdefekt von links nach rechts (Links-Rechts-Shunt), mit der Folge einer Zunahme der Lungendurchblutung. Die daraus resultierende Volumenüberlastung der rechten Kammer und des Lungengefäßbettes wird normalerweise lange ohne wesentliche Symptome vertragen. Daher sind viele Kinder über Jahre frei von Symptomen, andere zeigen eine geringe Leistungseinschränkung.
 
Operationsindikation:
Ohne operative Therapie ist die natürliche Lebenserwartung im Mittel auf 50 Jahre reduziert. Im Gegensatz zum Kammerscheidewanddefekt verschließt sich der Vorhofseptumdefekt nur selten spontan. Im Kleinkindesalter wird ein Vorhofseptumdefekt nur bei Herzinsuffizienz oder Entwicklungsverzögerung operativ verschlossen. In allen anderen Fällen erfolgt die Operation bei einem hohen Links-Rechts-Shunt vor der Einschulung. Der operative Verschluss wird entweder über das Brustbein oder über die seitliche Brustwand durchgeführt.

Im Deutschen Herzzentrum München ist es Standard, solche Defekte durch minimale Hautschnitte im Bereich der seitlichen Brustwand oder durch eine partielle Brustbein-Eröffnung zu verschließen. Entsprechend der Größe des Defektes wird dieser entweder direkt mittels Naht oder mittels Kunststoff-Flicken verschlossen. In Spezialzentren wie dem Deutschen Herzzentrum München liegt die Operationssterblichkeit unter 1 %. Die Lebenserwartung nach Korrektur entspricht der der Normalbevölkerung.
 

Vertiefendes Wissen

Vertiefendes WissenVon 1974 bis 2001 wurden 1.298 Patienten einem chirurgischen, isolierten ASD-Verschluss im Deutschen Herzzentrum München unterzogen. Das Geschlechterverhältnis betrug 2:1 (w/m). Das Alter der Patienten lag zwischen einem Tag und 76 Jahren mit einem Median von 14 Jahren. Die größte Gruppe waren Patienten unter zehn Jahren, wobei etwa 10 % der Patienten über 60 Jahre alt waren. Bei 57 % der Patienten wurde der Defekt mittels Dacron-Patch verschlossen, bei 43 % erfolgte der Verschluss mittels direkter Naht.

Als chirurgische Indikation galt ein großer Links-Rechts-Shunt mit einem pulmonal/systemischen Flussverhältnis von 2:1. Die postoperative Mortalität ist < 1 %; zwölf Patienten zeigten im Langzeitverlauf ein Rest-ASD, und drei Patienten mussten sich auf Grund eines postoperativen AV-Block III. Grades einer Schrittmacher-Implantation unterziehen. Die Freiheit von einer Reoperation beträgt nach 15 Jahren 99 %.

Die üblichen chirurgischen Verfahren für den ASD-Verschluss sind die mediane Sternotomie, die rechtsseitige anterolaterale Thorakotomie, oder die partielle mediane Sternotomie.Die mediane Sternotomie sollte sich unserer Meinung nach auf kleine Patienten im 1. bis 2. Lebensjahr beschränken. Für Patienten bis 15 kg Körpergewicht eignet sich besonders die partielle mediane Sternotomie.

Unsere Untersuchungen an ehemals präbubertären Patienten (mittleres Follow-up von 23,1 Jahren) zeigte eindrucksvoll, dass die rechtsseitige anterolaterale Thorakotomie in dieser Patientengruppe nicht mehr angewendet werden sollte - es fand sich eine erhöhte Rate von rechtseitigen Brustentwicklungsstörungen.

Daher änderten wir 2003 unser chirurgisches Vorgehen bei präpubertären Patienten. Die midaxilläre Thorakotomie ist mit einem geringeren Trauma verbunden. Gleichzeitig kann bei weiblichen Patienten eine potentielle Kompromittierung von späterem Brustdrüsengewebe vermieden werden. Die Narbe liegt unterhalb der Achsel und bietet damit einen weiteren kosmetischen Vorteil.

Bis August 2004 wurden bereits 36 Patienten (30 weiblich, 6 männlich) so operiert. Bei erwachsenen Patienten können die Femoralgefäße für den Anschluss der Herz-Lungen-Maschine, oder kombiniert die Femoralarterie und die Vena jugularis interna kannuliert werden, um so die Inzision am lateralen Thorax so klein wie möglich zu gestalten.
 

Literatur

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